Рак яичников у женщин
Рак яичников часто является фатальным заболеванием, потому что чаще диагностируется на поздних стадиях. Чаще симптомы отсутствуют или имеют неопределенный, неспецифический характер в ранней стадии. К методам диагностики относится ультрасонография, КТ, МРТ, определение маркеров опухоли (например, антиген рака СА125). Диагноз устанавливают на основании гистологического исследования. Стадия заболевания определяется при операции. Объем хирургического лечения включает выполнение гистерэктомии, двусторонней сальпингоофорэктомии, иссечение как можно большего количества пораженной ткани и при распространении рака — назначение химиотерапии.
В США рак яичников находится на втором месте среди злокачественных поражений женской половой системы (1/70) и имеет самый высокий процент смертности (1 % всех женщин умирают от этого заболевания); это пятая ведущая причина смерти от рака у пациенток. Самая высокая встречаемость отмечается в развитых странах.
Чаще всего данное заболевание встречается у женщин в перименопаузе и постменопаузе. Повышенный риск развития рака отмечается у женщин с бесплодием, с поздним рождением первого ребенка и с поздним наступлением менопаузы. Применение оральных контрацептивов уменьшает риск развития рака яичников.
Рак яичников имеет разнообразную гистологическую структуру. 80 % составляет эпителиальный рак; 75 % этого рака приходится на серозную цистаденокарциному, остальную часть составляют муцинозные, эндометриоидные, транзиторноклеточные, светлоклеточные, неклассифицируемые карциномы и опухоль Бреннера. 20 % случаев рака яичников развивается в первичных яичниковых зародышевых клетках или в строме полового тяжа и стромальных клетках или является метастазами в яичник (наиболее часто из молочной железы или желудочно-кишечного тракта). Рак зародышевой клетки обычно встречается у женщин моложе 30 лет и включает дисгерми-номы, незрелые тератомы, эндодермальные синусовые опухоли, эмбриональные раки, хорионкарциномы и полиэмбриомы. Стромальный рак включает гранулезоте-каклеточные опухоли и опухоли клеток Сер-толи-Лейдига.
Рак яичников распространяется по протяжению при эксфолиации клеток в брюшную полость (перитонеальный рак, обсеменение брюшины), путем лимфатической диссеминации в тазу и вокруг аорты; реже отмечается гематогенное распространение метастазов в печень или легкие.
Симптомы и признаки
Ранние стадии рака обычно бессимптомные; опухоли придатков чаще плотные, солидного характера и фиксированные, могут быть обнаружены случайно. При влагалищном и ректовагинальном исследовании часто обнаруживают диффузные узелки. Некоторые женщины отмечают сильные боли в животе при пере-круте опухоли яичника.
У большинства женщин с прогрессирующим раком наблюдаются неспецифические симптомы (наиболее часто диспепсия, вздутие живота, раннее насыщение пищей, боли при скоплении газов и боли в пояснице).
На более поздних стадиях рака появляются тазовая боль, анемия, кахексия и увеличение живота за счет опухоли яичника или асцита. Герминогенные опухоли или опухоли стромы полового тяжа могут проявляться функциональными нарушениями (например, ги-пертиреоз, феминизация, вирилизация).
Диагностика
Рак яичников подозревают у женщин с непонятными опухолями в области придатков, необъяснимым увеличением живота, изменениями со стороны кишечника, с непреднамеренной потерей массы тела или болями в животе. При наличии опухолей в области яичников у женщин старших возрастных групп наиболее часто диагностируется рак. Доброкачественные функциональные кисты у молодых женщин могут симулировать функциональные герминогенные опухоли или опухоли стромы полового тяжа.
При подозрении на рак яичников в первую очередь выполняют ультрасонографию; при подозрении на рак результатами исследования являются выявление солидного компонента, с разрастанием поверхности опухоли; размеры опухоли более 6 см, неправильной формы с низким сосудистым сопротивлением при трансвагинальных исследованиях потока Допплера.
Наличие опухоли в малом тазу в сочетании с асцитом обычно указывает на рак яичника, но в некоторых случаях это может быть синдром Мейгса (доброкачественная фиброма с асцитом и гидротораксом). КТ или МРТ обычно проводят до хирургического лечения с целью определения степени распространения рака. Широко применяется определение маркеров опухоли: (3-ХГЧ, лактатдегид-рогеназы, а-фетопротеина, ингибина и антигена рака СА125. В 80 % значение СА125 увеличено при распространенном эпителиальном раке яичников, может отмечаться незначительное увеличение при эндометриозе, воспалительных заболеваниях органов малого таза, беременности, при фиброзных опухолях, пе-ритонеальном воспалении или неовариальном перитонеальном раке. У женщин в периоде постменопаузы с наличием смешанной солидной или кистозной опухоли в малом тазу при увеличении значения СА125 можно предположить рак яичников.
При наличии опухолей придатков, подозрительных на злокачественное происхождение, обязательно проводится гистологическое исследование. Доброкачественными кистами являются доброкачественные тератомы (дермоидные кисты), фолликулярные кисты или эндометриоз. При доброкачественных опухолях необходимо повторное проведение ультрасонографии через 6 нед. При отсутствии показаний к хирургическому лечению выполняют пункционную биопсию опухоли или пункционную аспирацию асцитической жидкости.
Определение стадии заболевания
При подозрении или подтверждении рака яичников проводят хирургическое определение стадии заболевания. При хирургическом лечении выполняют нижнюю срединную лапаротомию, которая обеспечивает адекватный доступ к верхнему отделу брюшной полости. При операции осматривают и пальпируют все перитонеальные поверхности, правый или левый купол диафрагмы, брюшные и тазовые внутренние органы. Выполняют исследование свободной жидкости в малом тазу, брюшных каналов и диафрагмы, многократную биопсию брюшины в центральных и боковых отделах таза и брюшной полости. При начальных стадиях рака удаляют большой сальник, тазовые и парааор-тальные лимфатические узлы.
Стадия рака также классифицируется гистологически: от 1 (наименее агрессивный) до 3 (самый агрессивный).
У женщин с бессимптомным течением проводят скрининг с использованием ультрасонографии и серологическим определением маркеров опухоли СА125, который может обнаружить некоторые случаи ова-риального рака, но не улучшает результат выявления рака, даже в группах риска.
Прогноз и лечение
При лечении I стадии заболевания 5-летняя выживаемость отмечается у 70-100 % пациенток, при II стадии — 50-70 %, при III стадии — 15-35 % и при IV стадии — 10-20 %. Прогноз хуже при более поздних стадиях заболевания или когда во время хирургического вмешательства нельзя удалить всю явно вовлеченную в патологический процесс ткань; лучший прогноз отмечается на ранних стадиях заболевания, когда размеры опухоли менее1 смв диаметре. При III и IV стадиях частота рецидивов составляет приблизительно 70 %.
В ходе операции обычно выполняют гистерэктомию и двустороннюю сальпин-гоофорэктомию. Исключением являются неэпителиальные злокачественные новообразования или ранние стадии одностороннего эпителиального рака у молодых пациенток; фертильность может быть сохранена при оставлении матки и интакт-ного яичника. При операции необходимо по возможности удалять всю явно вовлеченную в процесс ткань. Если это выполнить не удается, максимально удаляют пораженные ткани (циторедуктивная хирургия). Это улучшает эффективность других методов терапии.
Стадии IA или IB эпителиальной аденокарциномы не требуют послеоперационной терапии. При стадиях IA или IB и II стадии рака яичников проводят 6 курсов химиотерапии (обычно паклитаксела и карбоплатина).
При III или IV стадии рака яичников также проводят 6 курсов подобной химиотерапии. Интраперитонеальная химиотерапия или химиотерапия большими дозами с пересадкой костного мозга находятся в стадии исследования. Лучевая терапия применяется редко.
Даже если химиотерапия приводит к полному клиническому выздоровлению (т.е. нормальные показатели при осмотре, нормальные показатели при исследовании сыворотки на СА125 и отсутствие изменений в брюшной полости и малом тазу при компьютерной томографии), приблизительно у 50 % пациентов с III или IV стадией рака имеется остаточная опухоль. У пациентов с постоянным повышением СА125 в 90-95 % случаев есть остаточная опухоль.
Если после проведения эффективной химиотерапии рак рецидивирует или прогрессирует, то назначают повторную химиотерапию. Используют следующие препараты: топотекан, липосомальный доксорубицин, доцетаксел, винорелбин, гемцитабин и оральный этопозид. Большинство пациентов с герминогенным раком или раком стромы полового тяжа II или III степени проходят курс лечения с комбинированной химиотерапией (обычно назначают блеомицин, цисплатин и этопозид).