Рак молочной железы
Рак молочной железы в большинстве случаев поражает железистые клетки протоков или долек молочной железы. У большинства пациентов выявляется бессимптомное уплотнение, обнаруженное при осмотре или скрининговой маммографии. Диагноз подтверждается биопсией.
Лечение обычно хирургическое, часто с лучевой терапией и адъювантной системной терапией. В2003 г. было идентифицировано приблизительно 203 ООО новых случаев заболевания. Эта патология занимает второе место по причинам смерти у женщин с онкологическими заболеваниями (после рака легкого). В2003 г. зарегистрировано приблизительно 40 000 смертельных случаев. Рак молочной железы у мужчин составляет менее 1 % случаев; проявления,диагностика и лечение такие же, как у женщин, хотя мужчины имеют тенденцию к позднему обращению.
Факторы риска
В США совокупность факторов риска развивающегося рака молочной железы составляет 12 % (1 к 8 ) к возрасту 95 лет, риск смерти составляет приблизительно 4 %. Наибольший риск отмечается в возрасте 60 лет. Эти статистические данные могут вводить в заблуждение, потому что кумулятивный риск развития рака в каждом 20-летнем периоде значительно ниже.
Семейный анамнез рака молочной железы по степени родства (мать, сестра, дочь) удваивает или утраивает риск развития рака, но наличие рака в анамнезе у более отдаленных родственников незначительно влияет на риск развития этого заболевания. Если у двоих родственников 1 -й степени родства есть рак молочной железы, риск заболевания увеличивается в 5-6 раз.
Приблизительно у 5 % женщин с раком молочной железы имеется мутация в одном из двух известных генов рака этой патологии, BRCA1 или BRCA2. Если родственники такой женщины имеют такой ген, то вероятность развития рака молочной железы составляет 50 %. Женщины с мутациями BRCA1 также имеют риск развития рака яичников в 20 % случаев; риск среди женщин с мутациями BRCA2 меньше. Женщины без семейного анамнеза рака молочной железы, по крайней мере, у двух родственников 1-й степени родства вряд ли имеют этот ген, и, таким образом, им не требуется скрининг для выявления мутаций BRCA1 и BRCA2. Мужчины с мутацией гена BRCA2 также имеют повышенный риск развития рака молочной железы. Наиболее часто эти гены встречаются среди евреев ашкенази.
Наличие в анамнезе рака in situ или ин-вазивного рака молочной железы увеличивает риск. Риск развития рака молочной железы в противоположной груди после мастэктомии в первый год составляет 0,5-1 %. Раннее менархе, поздняя менопауза или позднее наступление первой беременности также увеличивают риск развития рака. У женщин, забеременевших впервые в возрасте старше 30 лет, риск развития рака выше, чем у женщин с бесплодием.
Если в анамнезе у пациентки отмечаются кистозно-фиброзные изменения и для диагностики была проведена биопсия, то это тоже незначительно увеличивает риск заболевания. Женщины с наличием множества уплотнений без гистологического подтверждения не могут относиться к группе высокого риска. Доброкачественные изменения, такие как сложная фиброаденома, умеренная или выраженная гиперплазия (с атипией или без нее), склерозирующий аденоз или папиллома, могут незначительно увеличивать риск развития инвазивного рака молочной железы. Атипичная протоковая или дольковая гиперплазия увеличивают риск развития рака молочной железы в 4-5 раз; риск увеличивается примерно в 10-кратном размере у пациенток, у которых есть родственники 1-й степени родства с инвазивным раком молочной железы.
Использование оральных контрацептивов незначительно увеличивает риск рака (примерно до 5 случаев на 100 000 женщин). Риск увеличивается в период приема гормональных контрацептивов и снижается в течение 10 лет после прекращения приема препаратов. Самым высоким является риск развития рака у пациенток, которые начали применять противозачаточные средства до 20 лет (хотя абсолютный риск является низким).
Гормональная терапия (эстроген плюс прогестин) в периоде постменопаузы незначительно увеличивает риск развития рака спустя 3 года использования препарата. При более длительном применении гормонов риск увеличивается до 7 или 8 случаев на 10 000 женщин в течение каждого года использования. Использование только чистых эстрогенов не увеличивает риск рака молочной железы. Селективные эстроген-рецепторные модуляторы (например, ралоксифен) могут уменьшить риск развития рака молочной железы.
Диета также играет роль в развитии рака молочной железы, но заключительный эффект специфической диеты не установлен. Страдающие ожирением женщины в периоде постменопаузы являются группой риска по развитию онкологической патологии молочной железы, но нет никаких доказательств, что какая-то конкретная диета уменьшит риск развития заболевания. У пациенток с ожирением, которые все еще имеют месячные, риск развития рака ниже.
Применение лучевой терапии в возрасте до 30 лет увеличивает риск. Применение лучевой терапии с большим полем покрытия при лимфоме Ходжкина в 4 раза увеличивает вероятность развития рака молочной железы в последующие 20-30 лет.
Патоморфология
В большинстве случаев злокачественные новообразования молочной железы — это эпителиальные опухоли, которые развиваются из клеток, выстилающих протоки или дольки; менее распространенными являются неэпителиальные опухоли стромы (ангиосаркома, первичные стромальные саркомы, филлодная опухоль или цистосаркома). Выделяют рак in situ и инвазивный рак.
Рак in situ — это пролиферация злокачественных клеток в пределах протоков или долек без инвазии стромальной ткани. Обычно протоковый рак in situ (DCIS) выявляется только с помощью маммографии и ограничен одной областью; он может стать инвазивным. Дольковый рак in situ (LCIS) — непальпирумое поражение, обычно обнаруживаемое путем биопсии; эта форма редко визуализируется с помощью маммографии. Дольковый рак in situ (LCIS) не является злокачественным процессом, но его наличие увеличивает риск развития инвазивного рака в любой молочной железе; около 1-2 % пациентов с дольковым раком in situ ежегодно заболевают раком молочной железы.
Инвазивный рак — чаще всего адено-карцинома. Около 80 % составляет ин-фильтративный протоковый тип; остальные 20 % приходятся, в основном, на дольковый рак. К редким формам относятся медулярная, муцинозная и тубуляр-ная карциномы.
Болезнь Педжета (заболевание соска, которое нельзя путать с метаболической болезнью костей также по имени Педжета) — это форма протокового рака in situ} который поражает кожу, покрывающую сосок и ареолу, манифестирует вместе с воспалительным поражением кожи. Характерные злокачественные клетки, имеющие название клетки Педжета, присутствуют в эпидермисе. Рак может быть in situ или инвазивный.
Рак молочной железы проявляется локальным поражением и распространяется первоначально через регионарные лимфатические узлы, гематогенным путем или обоими этими путями. Метастатический рак молочной железы может повредить любой орган, но наиболее часто поражаются легкие, печень, кости, головной мозг, кожа. Большинство метастазов кожи встречается в области рубцов после хирургического лечения молочных желез; часто встречаются метастазы, поражающие кожу головы. Метастатический рак молочной железы часто появляется через годы или десятилетия после первоначальной постановки диагноза и лечения.
Рецепторы эстрогенов и прогестерона, которые имеются в некоторых формах рака молочной железы, являются гормональными рецепторами ядер, которые вызывают повторную репликацию ДНК и деление клетки, когда они связаны с соответствующим гормоном. Таким образом, препараты, которые блокируют эти рецепторы, могут использоваться в лечении опухолей. Около 2/3 пациенток в пос-тменопаузальном периоде имеют эстро-ген-рецептор-позитивную опухоль (ER+). Встречаемость ER+ опухоли ниже среди пациенток в пременопаузе. Другой клеточный рецептор — это рецептор второго человеческого эпидермального фактора роста (HER2); его наличие слабо коррелирует с прогнозом и стадией рака.
Симптомы и признаки
Большинство случаев рака молочной железы, как правило, выявляют сами пациентки в виде уплотнения; также случаи рака диагностируют при осмотре молочных желез или при маммографии. Реже встречаются симптомы в виде болей, набухания, уплотнения в молочных железах. Болезнь Педжета (болезнь соска) характеризуется изменениями кожи. Отмечается эритема, кожные покровы в виде корочки, имеются шелушение и выделения из сосков; обычно эти изменения кажутся доброкачественными, и пациенты игнорируют их, что приводит к поздней диагностике заболевания. Около 50 % пациентов с болезнью Педжета имеют пальпируемые уплотнения в области соска. У некоторых пациентов с раком молочной железы наблюдаются симптомы метастатической болезни (например, патологические переломы, легочные расстройства).
Наиболее частыми находками при осмотре являются уплотнения с четкими контурами, которые не спаяны с окружающими тканями. Наиболее часто диффузные фиброзные изменения определяются в квадрантах молочной железы, обычно это верхний наружный квадрант, что характерно для доброкачественных изменений; более твердое уплотнение в одной груди может быть признаком рака. Ранние признаки рака молочной железы — уплотнения, фиксированные к грудной стенке или выступающие над кожей в виде сателлитных узелков или язв на коже, или наличие изменений кожных покровов в результате лимфедемы (так называемая апельсиновая корка). Пальпация фиксированных подмышечных лимфатических узлов предполагает распространение опухоли, и развивается так называемая надключичная и подключичная лимфаденопатия. Воспалительные формы рака молочной железы характеризуются наличием диффузного воспаления и увеличением молочной железы. Такая форма рака имеет наиболее агрессивное течение.
Диагностика
Целью диагностики является дифференцировка доброкачественных поражений от злокачественных. Поскольку раннее выявление и лечение рака молочной железы улучшают прогноз заболевания, то дифференциальная диагностика важна и должна быть проведена до окончания обследования.
Если по результатам общего осмотра подозревается распространенный рак, то в первую очередь должна быть сделана биопсия; в других случаях тактика такая же, как при обнаружении уплотнений в молочной железе. Выполнение двусторонней маммограммы перед биопсией может помочь в выявлении других участков, из которых нужно взять биопсию, и после этого дать рекомендации пациентке.
Однако результаты маммограммы не должны исключать выполнение биопсии. Биопсия может быть выполнена с помощью иглы или иссечением участка ткани (особенно при маленьких размерах опухоли). Участки кожи с биопсийным материалом также должны быть исследованы, потому что это способствует выявлению раковых клеток в кожном лимфатическом сосуде. Обычно стереотаксическая биопсия (пункционная биопсия под контролем маммографии) или биопсия под контролем ультразвукового исследования широко используется для улучшения диагностики